اسم الشخص القائم على تعبئة الإستمارة..............................................................................
تاريخ تعبئة الإستمارة................................. وظيفة القائم على تعبئة الإستمارة..........................
رقم هاتفه......................................عنوانه...................................................................
الجهة التابع لها ................................................... ....................................................
معلومات تعريفية أولية بالحالة
بيانات عامة
اسم الطالب رباعى : ..................... ........................................ الجنس ( ) أنثى ( ) ذكر
تاريخ الميلاد :.................................................... السن : ...........................................
مكان الميلاد :.......................................... الجنسية..................................................
الوظيفة :............................................. الصف الدراسى: .............................................
العنوان :...............................................................................................................
اسم ولى أمر الطالب وصلة قرابته بالطالب:......................................................................
مصدر الإحالة وتاريخها وسببها :..................................................................................
أرقام هاتف للإتصال :..............................................................................................
معلومات تعريفية أولية بالوالدين واسرة الحالة والوضع الاسرى للحالة
اسم الأب :.........................................................................................................
تاريخ الميلاد:............................................. العمر...................................................
المستوى التعليمى :..................................... المهنة...................................................
رقم هاتف خاص :............................... البريد الإلكترونى...............................................
اسم الأم :.........................................................................................................
تاريخ الميلاد:.................................العمر..............................................................
المستوى التعليمى :...........................المهنة...........................................................
رقم هاتف خاص :............................. صلة القرابة بين الأب والأم..................................
مع من يقيم الطفل :................................................................................
معلومات عن الإخوة والأسرة بشكل عام
عدد الإخوة الكلى :................ عدد الذكور................... عدد الإناث.................
أدرج بيانات من يقيم مع الطفل (الحالة ) فى الجدول الآتى :
مصدر دخل الأسرة :
الأب ( راتب حالى للعمل – راتب تقاعد – تجارى – أخرى حدد )
الأم ( راتب حالى للعمل – راتب تقاعد – تجارى – أخرى حدد )
هل الأبوان منفصلان؟ ( ) نعم ( ) لا
هل تعانى الأسرة من ضغوط معينة ( نفسية ، اجتماعية ، مادية ، أخرى مثلا ) ؟ ( )نعم ( )لا
هل يوجد لدى الطفل أقرباء بما فى ذلك الإخوة والأخوات والوالدان والعمات والخالات وأولادهم والأجداد ممن لديهم مشكلات صحية أو بدنية أواجتماعية أو نفسية أو إعاقة أو ما إلى ذلك ؟( ) نعم ( )لا
التاريخ الصحى لأم الحالة والحالة :
مرحلة الحمل
عمر الأم عند الحمل :.................... مدة الحمل...................... ترتيب الحمل................
نوعية الحمل : ( ) طبيعى ( ) غير طبيعى
هل عانت الأم أيا من المضاعفات التالية فى مرحلة الحمل ؟
هل تناولت الأم أية أدوية أثناء فترة الحمل ؟ ( ) نعم ( ) لا
أذا كانت الإجابة بنعم ، أرجو تعبئة الجدول التالى :
هل يوجد أحد مدخن فى المنزل؟ ( ) نعم ( ) لا
هل الأم مدخنة ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل كانت التغذية فى فترة الحمل جيدة ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل وسبق ان تعرضت الام لحالات إسقاط حمل ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل وإن حاولت الام إسقاط هذا الحمل ؟ ( ) نعم ( ) لا
مرحلة الولادة
كيف كانت ولادة الطفل ؟ ( ) طبيعية ( ) قيصرية ( ) شفط ( ) أخرى تذكر...............
مكان الولادة ...........................................
كم كان وزن الطفل عند الولادة ؟ ( اقل من الطبيعى – طبيعى – اكثر من الطبيعى )
كم كان طول الطفل عند الولادة ؟ ( اقصر من الطبيعى – طبيعى – أطول من الطبيعى )
هل اصيب الطفل بنقص فى الأكسجين عند الولادة ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل صرخ الطفل عند الولادة ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل استخدمت أدوات مساعدة غى عملية الولادة ؟ ( ) نعم ( ) لا
مرحلة مابعد الولادة
هل عانى المولود فى مرحلة مابعد الولادة مباشرة أى من الحالات ؟
هل وضع الطفل فى الحاضنة ؟ إذا كانت الإجابة بنعم اذكر الاسباب؟........................
وماهى مدة وضعه فى الحاضنة ؟................................................................
هل كان الطفل بحاجة إلى نقل دم ؟ إذا كانت الإجابة بنعم أذكر الاسباب ؟......................
هل عانى الطفل من صعوبات فى الأكل او البلع؟...........................
إذا كانت الإجابة بنعم الرجاء التوضيح :..................................................
هل عانى الطفل من مشكلات فى النوم ؟.......................................................
إذا كانت الإجابة بنعم برجاء التوضيح :..................................................................
مرحلة الرضاعة والطفولة
نوع الرضاعة ( ) طبيعية ( ) غير طبيعية مدة الرضاعة:..................
متى بدأ الطفل الرضاعة الإصطناعية ؟
وهل كانت مشتركة مع الرضاعة الطبيعية؟
هل اكتملت التطعيمات الأساسية ؟ ( ) ( ) لا
هل عانى الطفل من حساسية تجاه بعض الأطعمة ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل تناول الطفل ادوية توقف عن استخدامها فى الوقت الحالى ؟ ( ) نعم ( ) لا
اذا كانت الإجابة بنعم الرجاء تعبئة الجدول
اسم الدواء، عمر الطفل عند تناول الدواء، سبب تناوله، الجرعة، مدى تاثيره، تاريخ البدء والإنتهاء، سبب توقفه، الوضع الحالى، هل يعانى الطفل من أى الحالات التالية ؟
مشكلات سمعية ؟ ( ) نعم ( ) لا
مشكلات فى البصر؟ ( ) نعم ( ) لا
مشكلات فى الكلام ؟ ( ) نعم ( ) لا
مشكلات فى الأكل أو البلع ؟ ( ) نعم ( ) لا
نوبات صرع ( تشنجات ) ؟ ( ) نعم ( ) لا
مشكلات فى النوم ؟ ( ) نعم ( ) لا
حساسية ؟ ( ) نعم ( ) لا
مشكلات صحية ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل يتناول الطفل أدوية فى الوقت الحالى ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل تم تشخيص الطفل بأى من الإضطرابات أو الإعاقات أيا كانت؟ ( ) نعم ( ) لا
إذا كانت الإجابة نعم الرجاء ذكر المعلومات التالية :
ماذا كانت نتيجة التشخيص ( تصنيف الطفل )؟
...........................................................................................................................
تاريخ التشخيص :...................................... عمر الطفل عند التشخيص..................................
جهة التشخيص...................................................................................................................
فريق العمل فى التشخيص ........................................................................................................
ماهى الإختبارات التى تم تطبيقها ؟
الإختبارات النفسية :
نتائج الإختبارات
.. هل تم تحديد درجة ذكاء الطفل ؟
التشخيص الطبى
هل تم تشخيصه طبيا ؟ ( ) نعم ( ) لا
التاريخ التطورى
متى أظهر الطفل المهارات التالية ؟
هل كانت هناك أعراض لنمو غير طبيعي للطفل؟ ( ) نعم ( )لا
هل اكتسب الطفل مهارات اجتماعية ولغوية ثم تراجعت قدراته فى سن معين ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل قدمت أية إشارات صحية لرعاية الطفل أثناء مرحلة الطفولة ؟ ( ) نعم ( ) لا
التاريخ الدراسى
هل التحق الطفل بمدارس أو برامج تعليمية أو تدريبية ؟ ( ) نعم ( ) لا
إذا كانت الإجابة بنعم الرجاء تعبئة الجدول التالى :
نوعية البرنامج
(تعليم عام – تربية خاصة – جلسات علاجية – برنامج منزلى –أخرى)
مستوى الأداء الحالى
1- السلوكيات العامة
ماهى الأشياء التى تغضبه أو توتره ؟
...................................................................
ماهى مظاهر التوتر أو الغضب ؟
..................................................................
ماهى السلوكيات غير المقبولة التى يقوم بها (ذكر ووصف درجة شدتها )
كيف يتصرف الطفل فى حالة حدوث سلوكيات غير مقبولة ؟
...................................................................................
من هو الشخص الرئيسى المسئول عن الطفل؟
..................................................................................
كيف يتصرف الطفل فى حال حدوث تغيير روتينه المعتاد؟
....................................................................................
السلوك
مهارات الإعتماد على النفس
هل يستخدم الطفل الحفاظ خلال النهار؟ ( ) نعم ( ) لا
إذا كانت الإجابة لا فكم عمرالطفل عند تدريبه على استخدام الحمام خلال النهار؟
هل يستخدم الطفل الحفاظ فى الليل ؟
إذا كانت الإجابة لا فكم كان عمر الطفل عندما تمكن من البقاء جافا أثناء الليل ؟
هل يقضى حاجته فى الحمام بمفرده؟ ( ) نعم ( ) لا
هل تكون بمساعدة ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل يتناول الأطعمة بمفرده ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل تكون بمساعدة ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل يساعد فى المنزل ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل تكون بمساعدة ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل يشرب السوائل بمفرده ( ) نعم ( ) لا
هل تكون بمساعدة ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل يرتدى ملابسه بمفرده ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل تكون بمساعدة ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل يخلع ملابسه بمفرده؟ ( ) نعم ( ) لا
هل تكون بمساعدة ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل يقوم بالإستحمام بمفرده ؟( ) نعم ( ) لا
هل تكون بمساعدة ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل يغسل وجهه بمفرده ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل تكون بمساعدة ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل يغسل أسنانه بمفرده؟ ( ) نعم ( ) لا
هل تكون بمساعدة ؟ ( )نعم ( ) لا
هل يمشط شعره بمفرده؟ ( ) نعم ( ) لا
هل تكون بمساعدة ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل يتناول أطعمة مختلفة أم أنه يتناول عددا محدودا من الأطعمة ويرفض التغيير فيها ؟ الرجاء التوضيح ؟..............................................................................................................
المهارات الإجتماعية
- صف علاقة الطفل مع والديه؟...................................................................................
- صف علاقة الطفل مع إخوانه وأخواته؟........................................................................
صف علاقة الطفل مع أجداده؟......................................................................................
كيف يتصرف الطفل مع المربية ( إن وجد)؟.......................................................................
كيف يتصرف الطفل مع السائق ( إن وجد)؟......................................................................
كيف يتصرف مع غيره من الأطفال ؟.............................................................................
كيف يتصرف عند حضور ضيوف إلى المنزل ؟..................................................................
كيف يتصرف مع الغرباء ؟.........................................................................................
كيف يتصرف عند خروجه للنزهة أو للتسوق أو للزيارات ؟...................................................
هل يحاول المبادرة بأى نوع من أنواع التفاعل الإجتماعى؟...................................................
إذا كانت الإجابة نعم ، كيف يقوم بذلك ؟.........................................................................
ومع من ؟..........................................................................................................
هل يستجيب الطفل لمحاولات الآخرين فى إشراكه فى تفاعلات اجتماعية ؟.................................
ومع من ؟..........................................................................................................
هل يلعب الطفل بالألعاب كغيره من الأطفال ؟ الرجاء التوضيح .............................................
مهارات اللغة والتواصل
هل لدى الطفل قدرات لغوية وتعبيرية ؟ ( ) نعم ( )لا
-هل يستخدم الطفل كلمات للتعبير عن نفسه ؟ إذا كانت الإجابة نعم ، فماعددها وماهى ( إن أمكن التحديد)
....................................................................................................................
هل يردد حديثا أو كلامل سمعه مسبقا ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل يستجيب للحديث الموجه إليه ؟ ( ) نعم ( ) لا
إذا كان الطفل يستجيب فمانوع الإستجابة ؟ لفظية ( ) غير لفظية ( )
وفى حال عدم قدرة الطفل على الإستجابة بشكل لفظى فكيف يتصرف ؟
وفى حال عدم قدرة الطفل التعبير عن نفسه ، كيف تتصرف أسرته؟...............................................................
المهارات الأكاديمية
مهارات القراءة ........................................................................................................................................................................................................................................................
مهارات الكتابة ........................................................................................................................................................................................................................................................
مهارات الحساب
........................................................................................................................................................................................................................................................
مهارات الإملاء
........................................................................................................................................................................................................................................................
التحصيل الدراسى بشكل عام
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
المهارات الحركية
تكلم باختصار قدر الإمكان عن الأتى :
المشى............................................................................................................
الركض............................................................................................................
صعود ونزول الدرج.............................................................................................
القفز..............................................................................................................
استخدام أوضاع غريبة فى المشى أو الوقوف.................................................................
مسك القلم........................................................................................................
مسك الأكواب....................................................................................................
فتح الأبواب.......................................................................................................
تقليب صفحات جريدة أو كتاب..................................................................................
مسك ملعقة أو شوكة أو ما إلى ذلك ...........................................................................
الجانب الحسى
- هل يتجاهل الإحساس بالألم أو الحرارة ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل يتجاهل المثيرات البصرية ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل يتجاهل المثيرات السمعية ؟ ( ) نعم ( ) لا
هل ستخدم الشم فى التعرف على الناس أو الأشياء؟ ( ) نعم ( )لا
-هل يستخدم التذوق فى التعرف على الناس أو الأشياء؟( )نعم ( )لا
اهتمامات الطفل
الرجاء تعبئة الجدول التالى : (أشياء يحبها)
أشياء لا يحبها
- معلومات متعلقة بنظرة أسرة الطفل للطفل......................................................................................
- نقاط قوة الطفل فى نظر الأسرة..................................................................................................
.......................................................................................................................................
نقاط ضعف الطفل فى نظر الأسرة..............................................................................................
.....................................................................................................................................
المشكلات التى تعانى منها الأسرة أثناء التعامل مع الطفل فى المنزل (حسب الأولويات):
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
المهارات التى ترغب الاسرة فى أن يتعلمها طفلهم؟ ............................................................
...................................................................................................................
ماهى المهارات المطلوب تنميتها لدى الطفل فى الوقت الحالى مرتبة حسب الأهمية بالنسبة لأسرة الطفل؟...........................................................................................................
....................................................................................................................................
- توقعات الأسرة بالنسبة للطفل فى المستقبل ؟..............................................................................
...................................................................................................................................
ماهى الخطط المستقبلية التى تفكر فيها الأسرة بالنسبة للطفل؟
...................................................................................................................................
التقرير الختامى لدراسة الحالة
رأى الإختصاصى / الإختصاصية
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
التوصيات
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
الخطة العلاجية المقترحة
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
اسم الإختصاصى / الإختصاصية...............................................................................................
التوقيع:.........................................................................................................................
التاريخ.............................................................................................................................
الختم الرسمى..................................................................................................................
