استمـــارة دراســـــة حالـــة
البيانات الأولية :
الاسم: تاريخ الميلاد:
الجنس: السكن: المركز:
سمات العميل الأساسية (وصف الحالة ):
الشكوى الحالية presenting complaint)):
متى بدأت الأعراض :
قبل العام الأول في العام الأول في العام الثاني
في العام الثالث في العام الرابع بعد ذلك
تعامل أفراد الأسرة مع الحالة ( مدى مشاركتهم في العناية بها )
أولا : (الأم )
فهم الأم للحالة :واعية ومتفهمه للحالة لديها معلومات غير كافية عن الحالة
غير مهتمة ولا تعي بالحالة
رعاية الحالة : تعتني بها بنفسها في المنزل تشاركها خادمه أو آخرين تلقي بالمسؤولية على الآخرين
ثانيا : (الأب )
فهم الأب للحالة :واعي ومتفهم للحالة لديه معلومات غير كافية عن الحالة غير مهتم لا يعي بالحالة
ثالثا الأخوة والأخوات :
فهم الحالة : وعي وتفهم للحالة لديهم معلومات غير كافية عن الحالة غير مهتمين ولا مدركين الحالة
مدى تأثير الاضطراب على الطفل :
في الجانب الاجتماعي متصل بفاعلية متصل في بعض الأحيان غير متصل
في الجانب الحركي :أداء حركي عادي أداء حركي قليل الاتزان أداء حركي مضطرب وغير متزن
في جانب العناية الشخصية : يعتني بنفسه دائما يعتني بنفسه أحيانا يساعده الآخرين في جميع الأحوال
في الجانب المعرفي العقلي : يفهم بسهوله ويتصرف بوعي يفهم ببطء ويتصرف أحيانا بوعي لا يفهم ولا يتصرف بوعي
التاريخ الأسري والإجتماعي family & social History
معلومات عن الأب والأم :
الوضع الإجتماعي للحالة:
هل يوجد أي صلة قرابة بين الأب والأم ؟ توجد قرابة لا توجد قرابة
ما هي طبيعة العلاقة بين الأب والأم ؟ علاقة زواجيه جيده علاقة زواجيه جيده مع وجود بعض الخلافات اضطرابات في العلاقة الزوجية الزوجين منفصلين
الأخوة الأشقاء( بالترتيب):
الأخوة غير الأشقاء ( بالترتيب)
الأفراد الذين يسكنون مع الحالة في المنزل :
تاريخ النمو
مدة الحمل طبيعية 9شهور قبل 9 شهور
حالة الأم الصحية أثناء فترة الحمل : طبيعية مشاكل حمل أمراض أخرى
نوع الولادة : طبيعية قيصرية
أين تمت الولادة : في المنزل في المستشفى أخرى
هل حدث اضطراب أثناء الولادة : نعم لا
وزن المريض عند الولادة : 2-3 كيلو 3-4 كيلو 4-5 كيلو أخرى
نوع الرضاعة: طبيعية صناعية
التاريخ الطبي:Medical History
ما هي الأمراض العضوية التي يعاني منها ؟أمراض مزمنة أمراض غير مزمنة
هل سبق وأن تم تنويم الحالة في المستشفى ؟نعم لا
هل سبق أن أجري للحالة أي عمليات جراحية ؟ نعم لا
هل هناك أي إصابات أو حوادث ؟ نعم اذكريها -------------------------------------------- لا
الفحوص الطبية
التاريخ النفسي السابق Mental health history
س: هل سبق تحويل الحالة للعيادة النفسية ؟
س: هل هناك بعض الاضطرابات النفسية التي صاحبة حالة التوحد؟
س: هل تم وضع خطة علاجية للأمراض النفسية المصاحبة للتوحد ؟
هل تم تشخيص الحالة من قبل ؟ نعم لا
هل تم وصف أدوية نفسيه للحالة ؟ نعم لا
أذكريها ؟ 1__________ 2____________ 3______________
4_____________ 5_________________
هل هذه الأدوية مناسبة للحالة ؟ نعم لا
الأمراض النفسية السابقة :
فحوصات الذكاء والقدرات العقلية السابقة والحالية :
مقاييس تقييم اضطراب التوحد :
استمارة مقابلة شخصية
الأسم: .....................................................................................
العمر: .....................................................................................
الحالة الاجتماعية : ........................................................
العنوان : ......................................................................................................
رقم الهاتف : .....................................................
العمل السابق : ............................. ...................................................................................................................................................
الخبرات:
1. ............................................................................................................................................................................................................. 2. ............................................................................................................................................................................................................. 3. .............................................................................................................................................................................................................
مهارات يجيدها المرشح :- 1. ............................................................................................................................. ........................................................................ 2. ..................................................................................................................................................................................................... 3. .......................................................................... ...........................................................................................................................
التوصية : ........................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ……………………………………………………………………………..
نقاط التقييم:
اسم معد الاستمارة : ............................................................................................. التوقيع :
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق